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第四十二章 感染性心內膜炎的生死时速（第1页）

上午八点半，海城医院手术室。

无影灯下，江屿面对的是一颗严重感染的心臟。患者是一个24岁的年轻男性，建筑工人，两周前出现发热、畏寒，以为是感冒，自己买了抗生素吃。三天前突然意识丧失，急诊送来时已经休克。

检查结果触目惊心：

血培养：金黄色葡萄球菌阳性，对多种抗生素耐药。

超声心动图：主动脉瓣可见巨大赘生物（直径2.5厘米），隨血流摆动，像个悬掛的毒蘑菇。赘生物已经导致主动脉瓣重度关闭不全，左心室因为容量负荷过重而显著扩大。

头颅磁共振：发现多发性脑脓肿——细菌栓子从心臟赘生物脱落，隨血流进入脑部，在多个区域形成感染灶。

这是一个典型的感染性心內膜炎（infectiveendocarditis）危重病例，死亡率超过50%。

更棘手的是：患者需要手术切除感染瓣膜、清除赘生物、置换人工瓣膜。但手术本身可能让更多感染栓子脱落，加重脑脓肿；如果不手术，感染无法控制，最终会死於脓毒症休克或多器官衰竭。

多学科会诊正在进行，参加的有神经外科、感染科、麻醉科、重症医学科，还有远程接入的江时安。

神经外科主任首先发言：“患者目前意识状態gcs评分8分（深度昏迷），左侧瞳孔对光反射迟钝，提示颅內压增高。脑脓肿最大的一个在右侧额叶，直径3厘米，周围有明显水肿带。我的意见是：先做脑脓肿穿刺引流，降低颅压，再考虑心臟手术。”

感染科主任摇头：“但心臟的感染是源头。不清除那个大赘生物，抗生素很难穿透，脑脓肿即使引流了也会復发。而且患者血培养持续阳性，已经出现肾功能损害（肌酐256μmoll），这是脓毒症肾损伤的表现，拖下去会出现多器官衰竭。”

麻醉科主任看著血气分析报告：“ph7.21，乳酸8.5mmoll，be（碱剩余）-12——这是严重酸中毒和休克的表现。现在手术，麻醉诱导期就可能心跳骤停。”

重症医学科主任补充：“而且术后管理极难。需要同时抗感染、抗凝（人工瓣膜需要）、控制颅內压、维持血流动力学稳定。任何一点出问题都会致命。”

所有专科的意见都很明確：太难了，风险太高了。

会议室里沉默下来。所有人都看向江屿——作为心外科主刀医生，最终决定权在他。

江屿盯著屏幕上的影像：那颗年轻的心臟，因为感染而变得面目狰狞；那个年轻的生命，因为延误而濒临死亡。他想起了患者家属——一对来自农村的老夫妻，在谈话室里几乎要跪下，说“医生，救救我儿子，他是我们家唯一的希望”。

“我想知道，”江屿缓缓开口，“如果这个患者是我的弟弟，各位会怎么建议？”

这个问题改变了討论的基调。从纯粹的医学风险评估，变成了“如果是你的亲人”的情感代入。

神经外科主任想了想：“如果是我的亲人……我会希望冒一次险。因为不手术必死，手术还有一线生机。”

感染科主任点头：“抗生素我们已经用了最强组合（万古霉素+利奈唑胺+美罗培南），但血培养还是阳性，说明药物无法根除赘生物里的细菌。手术是唯一能清除感染源的方法。”

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“那么，”江屿看向江时安（屏幕），“江教授，您的意见？”

江时安在远程会议系统里调出了患者的详细资料。他看得很仔细，足足看了三分钟，然后说：